レセプション参加申込用登録フォーム - 第15回 JACI/GSCシンポジウム

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第15回シンポジウムレセプション参加申込フォーム

個人ID
氏名	姓　名 Family NameGiven Name
氏名（フリガナ）	セイ　メイ
所属/団体 Affiliation / Occupation
所属/団体（フリガナ）	法人の種類（カブシキカイシャ、コウエキシャダンホウジン等）は記載しないでください
所属/団体区分	JACI会員・非会員/ 大学・官公庁/ 後援団体（予定）学生
部署学生は専攻まで記入 Department	例）〇〇部、〇〇研究所、〇〇学部××学科、〇〇研究科××専攻等
職名学生は登録時の学年 Position	例）研究員、助教、B3、B4、M1、M2、D1、D2、D3等
指導教員名 Supervisor

国 Country
都道府県 Prefecture
住所 Address
電話番号 Phone Number	例）01-234-5678
FAX	例）01-234-5678
E-mail PC mail Only
E-mail（確認用） Confirm E-mail Required.

第15回シンポジウムレセプションへの参加には事前に参加費の支払が必要です。

※本参加申込完了後、決済ページに自動で遷移します。
※自動遷移後の決済手続きを途中終了しないでください。決済せずに終了した場合は参加申込完了とはなりません。

＜参加費支払方法＞
【クレジットカード決済】もしくは【コンビニ決済】よりお選びください。

※支払期限
クレジットカード決済：即日決済となります。
コンビニ決済：手続き完了後、3日以内となります。（期限内にお支払い頂けなかった場合、参加申込取消となります。）

＜レセプション参加区分＞
レセプション参加区分をお選びの上、上記参加費支払方法にてお支払いください。

レセプション参加区分	JACI会員・非会員/ 大学・官公庁/ 後援団体（予定）（5,000円）学生（1,000円）

【請求書発行】
請求書を希望される方は、その旨を下記「その他」に記載ください。

公益社団法人新化学技術推進協会

Email：jacigsc15@jaci-gsc.com　https://www.jaci.or.jp/